TWARZ

BADANIA W SAMOKONTROLI CUKRZYCY

BADANIA W SAMOKONTROLI CUKRZYCY

TEORETYCZNE I TECHNICZNE PODSTAWY BADANIA
Do badań wykonywanych w samokontroli cukrzycy należy oznaczanie glukozy we krwi i w moczu oraz związków ketonowych w moczu. Analizy te wykonać można w domu za pomocą tzw. metod paskowych (suchych testów). Wspólną cechą tych metod jest to, że do wykonania analizy używa się odpowiedniego paska papieru, który w kontakcie z krwią lub moczem zmienia swoje właściwości (kolor, przewodnictwo elektryczne). Do wykrywania glukozy we krwi lub w moczu używa się zwykle pasków nasączonych barwnikiem (chromogenem), w których zachodzi swoista reakcja enzymatyczna dla glukozy (paski posiadają aktywność enzymatyczną glukooksydazy i peroksydazy wodoru). Do wykrywania związków ketonowych stosuje się paski, w których zachodzi barwna reakcja chemiczna związków ketonowych z nitroprusydkiem sodu (w metodzie tej wykrywa się głównie aceton).
Intensywność powstającego zabarwienia zależy od ilości wykrywanej substancji w próbce krwi nałożonej na papierek, bądź w moczu, w którym zanurzono na chwilę papierek.

Ocena stężenia glukozy we krwi
Do kontrolowania stężenia glukozy we krwi (glikemii) bezpośrednio przez chorego na cukrzycę używa się krwi włośniczkowej. Określenie stężenia glukozy we krwi dla kontroli glikemii w ciągu doby jest zalecane szczególnie u pacjentów z cukrzycą leczonych insuliną. Zwykle zaleca się ocenę glikemii w następujących porach w ciągu doby:

  • rano na czczo,
  • 2 godziny po śniadaniu,
  • przed obiadem,
  • przed kolacją,
  • późno wieczorem przed snem.

Lekarz może często zalecić, aby powyższy schemat do oceny dobowego profilu stężenia glukozy był uzupełniony o oznaczenie glukozy we krwi: 2 godziny po obiedzie i 2 godziny po kolacji. W wyjątkowych sytuacjach może zalecić wykonanie jeszcze dodatkowo oznaczenia glukozy we krwi około 3-4-tej godziny nad ranem.
Dla każdego pacjenta z cukrzycą lekarz prowadzący może ustalić indywidualnie najbardziej korzystne momenty w ciągu doby do kontroli glikemii. W zależności od przebiegu choroby lekarz może też ustalić indywidualnie częstość określania dobowych profili stężenia glukozy we krwi w poszczególnych dniach tygodnia.
Należy pamiętać, że zawsze obowiązuje następująca kolejność podejmowanych czynności: najpierw sprawdzenie stężenia glukozy we krwi, następnie wstrzyknięcie insuliny, potem jedzenie.
Ocena stężenia glukozy w domu przez pacjenta nie zastępuje pomiaru stężenia glukozy we krwi wykonywanego w laboratorium. Częstość okresowego powtarzania tej analizy w laboratorium powinna być zgodna z zaleceniami lekarza prowadzącego.

Ocena stężenia glukozy w moczu
Glukoza w moczu pojawia się wtedy, kiedy jej stężenie we krwi jest na tyle wysokie, że ilość przesączającej się w nerkach do moczu glukozy jest zbyt duża, aby mogła być w całości reabsorbowana (ponownie wchłaniana) przez nerki. Dochodzi do przekroczenia tzw. progu nerkowego dla glukozy, czyli stężenie glukozy we krwi wynosi ponad 10 mmol/l (180 mg/dl). Ilość wydalanej wówczas z moczem glukozy u chorych na cukrzycę odzwierciedla wartość glikemii. Wyjątkowo, u niektórych osób wartość progowego stężenia glukozy we krwi, powyżej którego glukoza pojawia się w moczu, może być znacząco niższa. U tych osób może występować glukoza w moczu, mimo że nie stwierdza się u nich cukrzycy.
Pomiar glukozy w moczu zaleca się wszystkim chorym na cukrzycę. Mocz należy badać codziennie, 2-3 razy na dobę w ściśle określonych porach dnia. Lekarz prowadzący pomaga ustalić, w których porcjach oddawanego moczu należy badać zawartość glukozy. Decyzja o tym uzależniona jest od informacji, którą chce się z tego badania uzyskać. Zawartość glukozy w moczu zaleca się badać:

  • w porcji moczu oddanego rano będąc na czczo,
  • po 2 godzinach po przyjęciu leku (insuliny lub doustnego leku obniżającego stężenie glukozy we krwi) i jedzeniu,
  • w zbiórkach moczu z kilku godzin (np. w 3 kolejnych 8 godzinnych zbiórkach moczu),
  • zbiórce dobowej moczu.

Ocena stężenia związków ketonowych w moczu
W stanie utrzymującego się niedoboru insuliny organizm produkuje związki ketonowe, które wydalane są z moczem: kwas hydroksymasłowy, kwas acetooctowy i produkt ich przemiany - aceton.
Badanie moczu na związki ketonowe powinno być wykonywane zawsze, jeśli w samokontroli cukrzycy stwierdzono obecność znacznej ilości glukozy w moczu. Należy wykonać tę analizę, zawsze jeśli istnieje jakiekolwiek przypuszczenie, że związki ketonowe mogą być wytwarzane w organizmie (np. wystąpienie dodatkowej choroby przebiegającej z gorączką, wymiotami lub biegunką). Związki ketonowe są przypuszczalnie obecne w moczu w znacznej ilości, jeśli oznaczane kilka razy stężenie glukozy we krwi przekracza 13,3 mmol/l (240 mg/dl) lub jeśli jakiekolwiek pojedyncze oznaczenie stężenia glukozy przekracza 16,7 mmol/l (300 mg/dl).

CZEMU SŁUŻY BADANIE?
Ocena stężenia glukozy we krwi
Znajomość dobowego profilu glikemii umożliwia określenie pory maksymalnych zmian stężenia glukozy we krwi oraz czasu działania zastosowanych preparatów insuliny.
Stężenie glukozy we krwi w ciągu doby waha się znacznie u większości chorych leczonych insuliną. W trakcie leczenia efekt działania poszczególnych preparatów insuliny może istotnie różnić się wśród chorych przyjmujących insulinę. Rodzaj preparatu, dawki i pory przyjmowania insuliny muszą być dobierane przez lekarza dla każdego chorego indywidualnie. Stąd ocena zmian stężenia glukozy we krwi w ciągu doby pozwala racjonalnie dobrać dawki i rodzaj podawanej insuliny. Właściwe kontrolowanie glikemii na podstawie prowadzonych regularnie pomiarów stężenia glukozy we krwi, pozwala zmniejszyć ryzyko wystąpienia ostrych powikłań (np. cukrzycowa śpiączka ketonowa) oraz późnych powikłań cukrzycy (np. ślepota, niewydolność nerek, choroba niedokrwienna serca).

Ocena stężenia glukozy w moczu
Ocena stężenia glukozy w moczu służy do kontrolowania glikemii w przebiegu cukrzycy. Jednakże monitorowanie terapii przez pomiar ilości wydalanej z moczem glukozy jest mało dokładną metodą w porównaniu z regularnie prowadzoną oceną profilu dobowego stężenia glukozy we krwi, szczególnie gdy choroba wymaga leczenia insuliną. Badanie to nie pozwala wykryć hipoglikemii, czyli występowania takiego stężenia glukozy we krwi, które jest zbyt niskie (poniżej normy).
Ilość wydalanej z moczem glukozy jest odzwierciedleniem średniego stężenia glukozy we krwi w czasie tworzenia się moczu. Jeżeli analizę wykonuje się w świeżo wytworzonej porcji moczu w nerkach, tj. mocz oddaje się w krótkich odstępach czasowych (np. dwie porcje oddanego moczu co kilkanaście minut), to badanie odzwierciedla wartość glikemii w chwili badania.

Ocena stężenia związków ketonowych w moczu
Stwierdzenie znaczącej ilości związków ketonowych w moczu u chorych na cukrzycę wskazuje na zagrożenie rozwoju (w ciągu kilku godzin) groźnego dla życia ostrego powikłania cukrzycy - kwasicy ketonowej. Zaawansowaną fazą tego zaburzenia jest śpiączka ketonowa. Zwykle, przy znacznej ilości związków ketonowych w moczu (+++ - jeśli chory posługuje się paskami określającymi w ten sposób zawartość związków ketonowych), stwierdza się również glukozę w moczu. W tych sytuacjach znacznie podwyższone jest stężenie glukozy we krwi. Wskazuje to na potrzebę przyjęcia większej dawki insuliny i konieczność modyfikacji dotychczasowego leczenia. Należy natychmiast zawiadomić lekarza.
Może się zdarzyć, że chory stwierdza śladową ilość związków ketonowych w moczu (+ lub nawet ++), lecz w moczu nie ma wcale glukozy lub są tylko małe jej ilości. Nie należy się wówczas niepokoić, lecz regularnie powtarzać analizy przy kolejnym badaniu moczu. Stan ten świadczy z reguły o zbyt ubogich kalorycznie posiłkach (za mało węglowodanów w diecie), które mógł przyjmować chory przed badaniem w okresie co najmniej kilkunastu ostatnich godzin. Taki wynik badania moczu może być również spowodowany wystąpieniem w tym samym czasie hipoglikemii, czyli znacznego obniżenia stężenia glukozy we krwi np. po wstrzyknięciu zbyt dużej dawki insuliny.

WSKAZANIA DO WYKONANIA BADANIA

Oznaczanie glukozy we krwi i w moczu oraz związków ketonowych w moczu jest metodą samokontroli cukrzycy. Określanie profilu dobowego stężenia glukozy we krwi jest metodą zalecaną zawsze u wszystkich pacjentów z cukrzycą typu I.

BADANIA POPRZEDZAJĄCE
Nie ma bezwzględnej konieczności wykonywania wcześniej innych badań.

SPOSÓB PRZYGOTOWANIA DO BADANIA
Zasadniczo nie ma specjalnych zaleceń.

OPIS PRZEBIEGU BADANIA
Używanie poszczególnych testów paskowych powinno odbywać się zawsze zgodnie z załączoną przez producenta instrukcją. Paski powinny być przechowywane w ściśle zamkniętych oryginalnych pojemnikach, w chłodnym miejscu (nie przechowywać testów paskowych w lodówce!). Pojemniki należy otwierać jedynie na czas potrzebny do wyjęcia pasków. Niewłaściwe przechowywanie pasków: wystawienie na światło, wilgoć, podwyższona temperatura, mogą wpływać na uzyskiwane wyniki.
W czasie używania pasków nie należy dotykać pola reaktywnego paska. Przed przystąpieniem do badania należy zawsze sprawdzić, czy kolor pola reaktywnego użytego paska odpowiada barwie na skali umieszczonej na pojemniku dla wyniku "0". Jeżeli ta barwa jest inna, należy użyć innego paska.

Ocena stężenia glukozy we krwi
Krew włośniczkową do badania pobiera się zwykle z opuszki palca, bardzo rzadko z płatka usznego.
Przed badaniem należy umyć ręce ciepłą wodą z mydłem i starannie wysuszyć. Następnie badający powinien delikatnie ucisnąć wybrane miejsce nakłucia, aby stało się lekko różowe. Miejsce nakłucia powinno się zdezynfekować np. przez potarcie skóry kawałkiem waty nasączonej roztworem wodnym alkoholu etylowego (w stężeniu około 60%). Po wyparowaniu alkoholu z powierzchni skóry, badający nakłuwa boczną część opuszki palca przy pomocy jałowej igły, bądź nożyka (ryc. 16-2). Nakłucie wykonuje się na głębokość około 3 mm. Dla ułatwienia i większej pewności poprawności wykonania nakłucia chory może zaopatrzyć się (np. w aptece) w specjalny aparat posiadający dźwignię sprężynową z możliwością wymiany każdorazowo użytej igły.
Pierwszą wypływającą kroplę krwi po nakłuciu badający powinien zetrzeć suchym kawałkiem waty. Kolejna kropla krwi powinna swobodnie spaść na pole reaktywne utrzymywanego poziomo paska. Trzeba zadbać o to, aby kropla krwi była wystarczająco duża dla pokrycia całego pola reaktywnego. Następnie, po odczekaniu wymaganego czasu zgodnie z instrukcją załączoną przez producenta danego testu paskowego (czas odmierzać zegarkiem z sekundnikiem!), badający powinien wsunąć pasek między złożoną bibułę lub ligninę i przycisnąć go na 1-2 sekundy. Jeśli usunięcie krwi jest niecałkowite, natychmiast powtórzyć czynność, wykorzystując czystą powierzchnię bibuły, bądź ligniny. Nie wycierać krwi z pola reaktywnego! Niektórzy producenci pasków zalecają spłukanie krwi z paska w czasie 1-2 sekund pod strumieniem wody.
Po odczekaniu dokładnie podanego w załączonej instrukcji czasu (należy korzystać z zegarka!), badający powinien odczytać wynik przez porównanie zabarwienia pola reaktywnego paska ze skalą wzorcową umieszczoną na pojemniku.
Istnieje możliwość bardziej dokładnego odczytu stężenia glukozy we krwi z użyciem różnych odmian przenośnych aparatów, które posiadają zwykle własną nazwę handlową. Należy wówczas używać odpowiednich testów paskowych dostosowanych do poszczególnych typów tych aparatów. Aparaty obsługuje się zgodnie z załączoną do nich instrukcją.

Ocena stężenia glukozy i związków ketonowych w moczu
Mocz należy oddać bezpośrednio do czystego i suchego naczynia. Jeśli analiza ma być wykonana nie w świeżo oddanym moczu, to przeprowadza się uprzednio zbiórkę moczu np. z kilku godzin (patrz Opis badania w "Badaniu moczu"). Do badania nie należy brać moczu zimnego (np. z naczynia bezpośrednio wyjętego z lodówki); należy odczekać, aż porcja moczu przeznaczona do badania ogrzeje się do temperatury pokojowej.

  1. nakłucie opuszki palca
  2. swobodnie opadająca kropla krwi na pole reaktywne paska testowego
  3. dokładny pomiar czasu, który jest potrzebny do wystąpienia reakcji barwnej
  4. usunięcie nadmiaru krwi z pola reaktywnego paska
  5. dokonanie odczytu (po odczekaniu określonego czasu) przez porównanie wizualnie uzyskanego zabarwienia na polu reaktywnym paska ze skalą wzorcową


Badający powinien całkowicie zanurzyć w moczu pola odczynnikowe paska i natychmiast pasek wyjąć (nie dłużej niż po 1 sekundzie). Można także przeprowadzić część paska z polami odczynnikowymi przez strumień oddawanego moczu. Czynność tę należy przeprowadzić szybko, aby zapobiec wypłukiwaniu się odczynnika z pola odczynnikowego. Następnie badający paska przycisnąć powinien brzeg do ściany naczynia, aby w ten sposób usunąć nadmiar moczu z paska. Pasek należy trzymać w pozycji poziomej dla uniknięcia zabrudzenia rąk moczem.
Po odczekaniu dokładnie czasu, który jest zalecany przez producenta w załączonej instrukcji (należy odmierzać czas zegarkiem!), badający powinien odczytać wynik przez porównanie zabarwienia pola reaktywnego paska do skali wzorcowej umieszczonej na pojemniku. Stosowane paski często posiadają dwa pola reaktywne - zarówno dla oznaczania glukozy, jak i związków ketonowych. Istotne jest to, że wymagany czas, po którym należy dokonać odczytu, może być różny dla glukozy i związków ketonowych.

INFORMACJE, KTÓRE NALEŻY ZGŁOSIĆ WYKONUJĄCEMU BADANIE
Wszystkie wyniki badań prowadzonych w samokontroli cukrzycy chory powinien zapisywać w prowadzonym przez siebie dzienniku i pokazywać go podczas każdej wizyty u lekarza. Uzyskane wyniki stężeń badanych parametrów należy zapisywać liczbami z podaniem jednostek stężenia, np. mg/l, mmol/l (obecnie wszyscy producenci testów paskowych do oznaczania glukozy we krwi i moczu we wzorcowej skali barwnej przedstawiają również liczbowe wartości stężeń glukozy). Należy odnotować zawsze godziny, kiedy wykonano oznaczenie. Warto także zapisywać w dzienniku każde zmiany w diecie i leczeniu, a także inne zdarzenia, które mogą wpływać na przebieg cukrzycy, jak np.: infekcje, silne przeżycia emocjonalne, intensywny wysiłek fizyczny, występowanie miesiączek. Chory powinien odnotowywać w dzienniku fakt ewentualnej zmiany rodzaju używanego przez siebie testu paskowego.

JAK NALEŻY ZACHOWYWAĆ SIĘ PO BADANIU?
Wszystkie metody oznaczania glukozy we krwi i moczu oraz związków ketonowych w moczu przez chorych w domu mają znaczenie pomocnicze w kontroli leczenia cukrzycy. Konieczne są okresowe oceny tych parametrów za pomocą dokładnych metod analitycznych wykonywanych w laboratorium. Badania krwi i moczu przeprowadzone w laboratorium rozszerzone są zwykle o inne rodzaje analiz. Częstość takich badań oraz rodzaj wykonywanych analiz powinien być uzgadniany z lekarzem prowadzącym. Wyniki badań z laboratorium są również pomocne dla porównania wartości oznaczeń przeprowadzanych w domu przez chorego.

MOŻLIWE POWIKŁANIA PO BADANIU
Niewielkie krwawienie w miejscu wkłucia.